Auto-imune bolesti

IMUNITET I AUTOIMUNE BOLESTI

Mala uvodna pricica uopste o imunosti (bice poseban topic)

Imunski sistem u čoveka ima za cilj da zaštiti organizam od tuđeg i sačuva svoj od svog.Dakle, ima zadatak da spreči napade endogenih činilaca koji mogu izazvati pojavu tumora ili autoimunske promene,i spoljnih (egzogenih) čnilaca kao što su mikroorganizmi,toksini,različiti antigeni.Odavde sledi da slabost imunskog sistema dovodi do različitih poremećaja,od lakih alergijskih do teških imunoloških bolesti,različitih imunoloških deficijencija (SIDA je jedan od najtežih,npr.) i tumora.
Klasične imunološke reakcije mogu se odvijati na 4 načina:
1.   anafilaksija (preosetljivost I tipa)
2.   citotoksična reakcije (preosetljivost II tipa)
3.   reakcije imunskiih komplexa (preosetljivost III tipa)
4.   reakcija poznog tipa (preosetljivost IV tipa)
Ove reakcije pokreću antigeni.Antigen je,dakle, supstanca koja stimuliše imuni odgovor.Inače odbrambene ćelije imunskog sistema su limfociti,makrofagi,polimorfonuklearni leukociti,eozinofilni lekociti,bazofilni leukociti i mastociti.Osim ovih ćelija u odbrambenim mehanizmima organizma učestvuju posebni glikoproteini imunoglobulini (antitela) kao i proteini krvne plazme,njih 25 koji čine sistem komplementa.

AUTOIMUNOST

Iz prethodne priče je jasno da autoimunske bolesti nastaju usled imunskog oštećenja sopstvenih tkiva i organa.Najprostije, narodski rečeno,organizam napada sam sebe.Ili,gubitak tolerancije na sopstvena tkiva.Normalan rad imunoregulacionih mehanizama sprečava pojavu autoimunskih bolesti.Ovo je još uvak nedovoljno demistifikovana stvar u medicini-na koji način organizam prepoznaje svoje a na koji tuđe antigene…zašto dakle (kod zdravih ljudi) ne napada sopstvena tkiva?No,ono što znamo je da usled gubitka aktivne tolerancije na antigenske determinante sopstvenih ćelija nastaju neodgovarajuće i promenjene reakcije imunskog sistema, te nastaju autoimunske bolesti.
U nastajanju autoimunskih bolesti ulogu imaju genetski i spoljni činioci.U autoimunske bolesti ubrajaju se:
Sistemske (organonespecifične):
·   Sistemski eritemski lupus
·   Reumatoidni arthritis
·   Progresivna sistemska skleroza
·   Polimiozitis itd.
Organ-vezane (organospecifične):
·   Autoimunski tireoiditis (Hashimoto)
·   Aktivni hronični hepatitis
·   Autoimunska hemolitička anemija
·   Pemfigus
·   Pemfigoid
·   Miastenia gravis
·   Graves-Basedow-ljeva bolest (difuzna toksična struma)
·   Ulcerozni colitis
·   Vitiligo i mnoge druge

SISTEMSKI ERITEMSKI LUPUS (Lupus erithematodes systemicus)

SEL jeste autoimunska bolest bolest koja se karakteriše kliničkim znacima zahvaćenosti više sistema i organa (otuda naziv sistemski) i serološkim nalazom mnogobrojnih autoantitela,od kojih bar neka učestvuju u imunološki posredovanom oštećenju tkiva.Bolest može napasti skoro svaki organ,ali su najčešće zahvaćeni bubrezi,koža,zglobovi,serozne opne (pleura,perikard,dakle opne koje obavijaju pluća i srce),hematopoezno tkivo (tkivo koje proizvodi krvne ćelije) i centralni nervni sistem (CNS).
Bolest se najčešće javlja kod žena,i to mlađih,najčešće između 15. i 40. godine života.Odnos u ovom dobu obolelih žena i muškaraca je 6-10 žena :1 muškarac.Posle menopause i pre puberteta odnos se znatno menja,pa je 3:1.Ovo jasno ukazuje na važnost hormonalnog statusa,i učešće pre svega estrogena u patogenezi bolesti.
Uzrok SEL.-a još nije otkriven,osim što se zna za multifaktorsku etiologiju bolesti.Pretpostavlja se da faktori nastanka mogu biti egzogeni (infektivni agensi i faktori spoljašnje sredine) i endogeni (genetski i hormonski).Osim ovih,i neke hemijske supstance koje su komponente nekih lekova ili industrijskih proizvoda mogu pokrenuti klinički sindrom nazvan “sindrom sličan lupusu” ili lupus-like sindrom.UV zraci mogu biti precipitirajući factor za nastanak ili za egzacerbaciju (pogoršanje) bolesti,naročito za pogoršanje kožnih manifestacija.Zato se ovim bolesnicima strogo zabranjuje izlaganje suncu,leti moraju nositi šešire sa velikim obodom,naočare,koristiti zaštitne kreme itd.
Dokazan i značaj genetskih faktora za nastanak bolesti.

Kao što rekoh, znatno češće oboljevanje žena,početak ili egzacerbacija bolesti tokom trudnoće ili u toku primene oralnih konraceptivnih sredstava ukazuje na ulogu polnih hormona u etiologiji SEL.Utvrđeno je da i žene i muškarci oboleli od SEL imaju smanjen nivo androgena (testosterona) a izmenjen metabolizam i povećan nivo estrogena.
Među brojnim mogućim mehanizmima koji mogu pokrenuti sistemsku autoimunost,cenralnu ulogu ima poliklonska aktivacija i proliferacija B-limfocita i njihova produkcija širokog spektra autoantitela.Stvorena autoantitela mogu ispoljiti svoj patogeni potencijal na dva načina:1)formiranjem imunskih kompleksa sa antigenom i njihovim deponovanjem u tkivima,što dalje aktivira sistem komplementa (sve sam ovo pominjala na početku posta,III tip preosetljivosti) i pokreće zapaljenski proces u dotičnom tkivu ili 2)direktnim dejstvom autoantitela na odgovarajuće autoantigene ćelijskih membrane (npr.trombocita ili eritrocita) i sledstvenom eliminacijom ovih ćelija (što će onda dati u kliničkoj slici trombocitopenije i anemije)-inače,ovo je onaj,gore pomenuti,II tip preosetljivosti.Osim ovog,taloženje imunih komplexa u krvnim sudovima dovodi do vaskulitisa (zapajenja krvnih sudova,a onda i sledstvenih poremećaja cirkulacije)
Autoantitela koja se najčešće otkrivaju kod bolesnika od lupusa su anti-ds DNK,anti-ss DNK,anti-Ro,anti-Sm (Smithov antigen na RNK),RF (reumatoidni factor),anti-P,antieritrocitna,antitrombocitna,antilimfocitna i dr.Marker-antitela za SEL su anti-ds DNK,a najspecifičnija,koja se praktično javljaju samo kod lupusa su anti-Sm.

Klinička slika
Izuzetno komplexna,i raznovrsna,kako u početku bolest tako i tokom trajanja.Početak bolesti može biti akutan ili hroničan ,sa opštim znacima (malaksalost i povišena temperature),bolovi u zglobovima,karakteristične eritemske promene kože (eritem=crvenilo),znaci serozitisa (pleuritis i/ili perikarditis),hematološki poremećaji (anemije i smanjen broj leukocita),ređe poremećaji CNS-a i lezije bubrega.SEL može početi i zahvatanjem samo jednog organa,a kasnije se javljaju promene i na ostalim organima.
Zglobno-mišićni simptomi javljaju se u skoro svih bolesnika,najčešće u vidu bolova u zglobovima (artralgije),ili u obliku prolaznog artritisa krupnih zglobova ili su nekad zahvaćeni mali zglobovi šaka (pa liči na reumatoidni arthritis).Zglobne promene,su u principu,prolazne i izuzetno retko dovode do trajnijih deformacija prstiju šaka.Mijalgije (bol u mišićima) se javljaju ređe,i to uvek u akutnoj fazi bolesti.
Kožne promene se javljaju kod većine bolesnika,i mogu biti tipične i atipične.Za lupus je karakterističan “malarni raš” ili eritem “ u obliku leptira” na licu,eritem u nivou kože,pokriva greben nosa i obraze.Ova ospa je fotosenzitivna i pogoršava se pri izlaganju suncu. Javlja se u akutnoj fazi bolesti i prolazi bez ožiljaka.Suprotno ovome,lezije diskoidnog lupusa (lupus erythemathodes chronicus) ,koje zahvataju prvenstveno kožu,tačnije dublje slojeve kože,manifestuju se atrofijom,ožiljcima,gubitkom adnexa kože (dlake,lojne i znojne žlezde) na mestima koja su eksponirana sunčevoj svetlosti.Osim toga,dolazi i do deskvamacije (ljuštenja) površinskih slojeva kože.Po ovoj simptomatologiji cela bolest je nekada davno i dobila ime erythemathodes-erythem-atho-des što je eritem-atrofija-deskvamacija,dakle osnovni klinički trijas koji karakteriše ovaj diskoidni lupus.Osim toga,lezije diskoidnog lupusa na koži poglavine stvaraju polja trajne ćelavosti (alopecije).
Pored ovih kožnih promena,mogu se javiti i druge promene,kao što je Rejnodov (Raynaudov) fenomen,što su hladni i promrzli prsti,beli,ukočeni,javlja se uglavnom kod žena i ispoljava se zimi,kao i drugi oblici kožnog vaskulitisa(purpura,urtikarija itd.)
Plućne promene –najčešće pleuritis (zapaljenje plućne maramice),ili ređe pneumonitis,sa teškom kliničkom slikom:kašljem,iskašljavajem,povišenom temperaturom…
Promene na srcu- Najčešće perikarditis (zapaljenje srčane maramice),a može se javiti i miokarditis (zapaljenje srčanog mišića),sa kasnijim posledicama,pojavom aritmija,srčane insuficijencije itd.
Promene na bubrezima- uglavnom se javlja nefritis,dolazi do taloženja imunih kompleksa u bubrezima,postoji patološka proteinurija (pojava proteina u mokraći,što ne bi trebalo),i povećan nivo serumskog kreatinina.Može se razviti i hipertenzija.Sve ovo kasnije može progredirati do obilja sklerotičnih promena u tubulima bubrega,koje ne reaguju na terapiju,refrakterne su,i ovi bolesnici postaju kandidati za hroničnu dijalizu.
Neuropsihijatrijske pojave Mogu se javiti oštećenje kognitivnih funkcija-mišljenje,pamćenje,kao i afektivnih funkcija-anksioznost,depresija,cerebrovaskularni insulti,migrena,neuropatije.Mogu se javiti i napadi epilepsije i psihoza,ali znatno ređe.
Hematološki poremećaji (poremećaji u krvi) Najčešća je autoimunska hemolizna anemija,kao i leukocitopenija i limfocitopenija (smanjen broj leukocita i limfocita) i trombocitopenija (smanjen broj trombocita).Ovo su važni dijagnostički markeri.Takođe,može se javiti i poremećaj u sistemu koagulacije.
Tromboze-često se javljaju
Gastrointestinalni poremećaij-takođe se javljaju
I često ulceracije u ustima.

Dijagnoza
Se postavlja na osnovu napred opisane kliničke slike,nalaza autoantitela koje sam već pominjala,nalaza LE ćelija (lupusne ćelije) u razmazu periferne krvi,kao i nalaza ANA-antinukleusna antitela (nucleus-jedro ćelije),što je jedan od glavnih pokazatelja.Koristi se i VDRL test.Uglavnom,postoje specifični kriterijumi za postavljanje dijagnoze,11 ARA kriterijuma (ARA-American Rheumatism Association),a ako su prisutna u jednom trenutku 4 kriterijuma od 11 dg se postavlja sa sigurnošću od 98%.(Ovo pišem čisto imformativno.)

Prognoza
Preko 70% obolelih živi duže od 10 godina.Vodeći uzroci smrti su infekcije i bubrežna insuficijencija.

Terapija
Pošto specifični uzrok nije poznat,nema kauzalne terapije,već se bolest leči simptomatski,dakle usmerena je protiv artralgija,mijalgija,perikarditisa,pleuritisa i dr. simptoma pa se koriste antireumatici,glikokortikoidi,antimalarici,imunosupresivi.No,detalji o terapiji nisu neophodni za naš forum.

Uvod napisala dr Sweet 2004.